かんたん入学お申し込み | ニュージーランド留学ワーキングホリデー無料エージェント ASAC (エイサック)

※ は必須項目です。

基本情報
姓 ※
名 ※
姓・ローマ字 ※
名・ローマ字 ※
生年月日 ※
性別 ※	男性女性
パスポート番号（お持ちの場合）
パスポート有効期間満了日（お持ちの場合）

パスポートの署名のあるページの全体画像（お持ちの場合）

ファイルサイズ5MBまで

郵便番号
住所 ※
住所ふりがな
メールアドレス ※
メールアドレス (確認用） ※
連絡先電話番号 ※
携帯電話番号
ビザの種類 ※	ワーキングホリデー学生観光その他わからない
ビザの取得状況 ※	申請前申請中取得済
現在、または直近の職業
趣味
障がい・持病（アレルギー、精神的なものも含む） ※	はいいいえ "はい"の場合詳細をお知らせください
緊急連絡先氏名 ※
緊急連絡先氏名ふりがな ※
緊急連絡先ご関係 ※
緊急連絡先住所 ※	申込者住所と同じ異なる異なる場合：
緊急連絡先住所ふりがな
緊急連絡先電話番号 ※
緊急連絡先メールアドレス

学校情報
学校名 ※	その他の場合：
ご希望のコース ※	一般英語IELTSビジネス英語TESOLケンブリッジその他その他の場合のコース名：
フルタイム・パートタイム ※	フルタイムパートタイムイブニング・フルタイムイブニング・パートタイムその他その他の場合：
入学日 ※ 毎週月曜日が入学日です。月曜日がNZの祝日の場合は翌日の火曜日になります。ニュージーランドカレンダー（2024）（別窓で開きます）
通学期間 ※ 無料キャンペーン期間がある場合はその期間も含んでください

宿泊施設情報
宿泊施設の手配を希望しますか ※	希望する希望しない
宿泊施設の種類	その他の場合：
宿泊施設ご希望の期間 *通常、入学日（月曜日）直前の土日での指定をお願いします。退出日は最長、卒業日（金曜日）直後の土日まで指定可能です。ニュージーランドカレンダー（2024）（別窓で開きます）	入居日：退出日：
お申込み期間
空港送迎について ※	希望する（空港からステイ先までの片道）希望する（往復）希望しない
ホームステイをご希望の場合、以下の質問にお答えください。
タバコを吸いますか？（ニュージーランドのほとんどのご家庭が禁煙です）
苦手な食べ物はありますか	"はい"の場合
ペットを飼っている家庭でのステイは
子供のいる家庭でのステイは
その他、ご要望がある方はこちらへご記入ください。

　　

海外旅行保険情報通学には海外旅行保険の加入が必須です
オービット海外旅行保険を希望しますか ※ 持病・妊娠・歯科治療は保険適用外	一般プライム（携行品補償付）一般ライト（携行品補償無）留学生プライム（携行品補償付）留学生ライト（携行品補償無）ワーキングホリデープラン上記以外（プランの組み合わせなど）希望しない（自分で保険を用意する）
ご希望の期間
ご希望の期間（出国日と帰国日が決まっている場合）ニュージーランドカレンダー（2024）（別窓で開きます）	日本出発予定日：日本帰国予定日：
ファーム特約（一般プランのみ・一般的な農業（林業に関連する活動を除く）、建築および関連業務のための手仕事カバー）を希望しますか？（ライトプラン保険料の20％の追加費用がかかります）
過去6ヶ月以内に入院しましたか？
生命にかかわる病状に陥ったことがありますか？
過去３ヶ月以内に医師から手当て、薬剤の処方を受けましたか？
以上のいずれかに該当する場合は、その病名、治療法、今現在の状態等をなるべく詳しく説明してください。

アンケート

どこでASAC（エイサック）をお知りになりましたか？

その他、または紹介者のお名前：

ASAC（エイサック）を選んだ決め手は？

その他、質問・相談等がございましたらご記入ください。

送信前にチェックを入れてください

過去に犯罪歴や入管法・旅券法違反はありません。また、キャンセル規定、免責事項、海外旅行保険規約について承諾します。

上記内容にて送信しますので、この内容でよろしければチェックを入れてください。

お申し込み後も内容を変更できます。